בריחת שתן

כללי

דליפת שתן בלתי רצונית נחלקת לשני סוגים עיקריים:

דליפת שתן במאמץ ושלפוחית שתן רגיזה (בלתי יציבה). הסוג הראשון נובע מהחלשת סוגר שלפוחית השתן ומתבטא באובדן שתן בעת עליה בלחץ התוך בטני (כגון בזמן שיעול, עיטוש, צחוק או מאמץ גופני), ואילו הסוג השני נובע מהתכווצויות בלתי-רצוניות של שלפוחית השתן הגורמות לתכיפות ודחיפות במתן שתן, השתנה לילית, ואבדן שתן תוך דחיפות (לפני שמספיקים להגיע לשירותים).

להפרעות אלה השפעה ניכרת על איכות חייהן ותפקודן של הנשים בתחומים רבים, כגון דיכאון, ירידה בדימוי העצמי, וכן פגיעה בתפקוד החברתי, המקצועי והמיני.

בירור

הבירור כולל לעיתים (אם כי לא תמיד) בדיקה  אורודינאמית (ע"ע במילון מונחים) שבה מתבצעת מדידת פרופיל לחצים בשלפוחית השתן וצינור השפכה תוך מילוי השלפוחית במים (תרשימים 2,1).

תרשים 2: פלט של בדיקה אורודינאמית

תרשים 1: מכשור לבדיקה אורודינאמית

שכיחות

דליפת שתן הינה תופעה נפוצה מאוד בנשים (יותר מאשר בגברים), ושכיחותה עולה עם הגיל, באופן שהיא מצויה בכשליש מכלל הנשים מעל גיל 40.

בחלק מן הנשים מופיע שילוב של אבדן שתן במאמץ ושלפוחית רגיזה גם יחד, מצב הקרוי דליפת שתן מעורבת אשר הינו חמור יותר מבחינת הסבל שלו הוא גורם ומבחינת הקושי לטפל בו.

גורמים

דליפת שתן במאמץ קשורה בקשר הדוק לנזק הנגרם לרצפת האגן וסוגר שלפוחית השתן בזמן לידה נרתיקית. כמו כן קיים ככל הנראה רקע גנטי (או נטיה גנטית) להפרעה זאת (בעיקר לדליפת שתן במאמץ).

שלפוחית רגיזה קשורה בקשר הדוק בגיל האישה, כך ששכיחותה עולה משמעותית עם הגיל. בנוסף, מחלות שונות (כגון סוכרת) וכן פגיעות במערכת העצבים המרכזית (כגון אירוע מוחי, מחלת פרקינסון, טרשת נפוצה) עשויים להביא להתפתחות התופעה.

תרשים 4: דטרוזיטול (טולטרודין)

תרשים 3: נוביטרופאן (אוקסיבוטינין)

טיפול שמרני

הטיפול השמרני בהפרעות בנקיטת שתן כולל תרופות המפחיתות את התכווצות שלפוחית השתן, וטיפולים התנהגותיים או פיסיותרפיים הכוללים תרגול שרירי רצפת האגן, ביופידבק, קונוסים נרתיקיים, אימון שלפוחית השתן, שינויים בדיאטה, וגירוי חשמלי או מגנטי.

הטיפול התרופתי בשלפוחית שתן רגיזה התפתח מאוד בשנים האחרונות ועתה ישנן תרופות בשחרור מושהה הניתנות פעם או פעמיים ביום בלבד, ושיעור תופעות הלואי הכרוך בנטילתן נמוך בהרבה מכפי שהיה בעבר.

תופעות לוואי אלה כוללות בעיקר תחושת יובש בפה ולעיתים עצירות. התרופה ששימשה בטיפול התרופתי בעבר נקראה נוביטרופאן (שם גנרי – אוקסיבוטינין) (תרשים 3), ואילו כיום נוטים להמליץ על תרופות מתקדמות יותר כגון לירינל, וזיקייר, טוביאז או דטרוזיטול (טולטרודין) (תרשים 4).

תרשים 6: המכשיר המשמש לגירוי חשמלי – מורכב מספק הכוח וממתמר עם אלקטרודה המוחדרים לנרתיק

תרשים 5: קונוסים במשקלים שונים המוחדרים לנרתיק לצורך תרגול שרירי רצפת האגן

תרגול שרירי רצפת האגן מסתמך על העיקרון שתרגול שרירים רצוניים בגופנו עשוי לשפר את תפקודם לאורך זמן. בהתאם לעיקרון זה, תרגול שרירי רצפת האגן עשוי לחזק אותם וכך לשפר גם את תפקוד סוגר שלפוחית השתן.

מכשיר הביופידבק (biofeedback) הינו מכשיר ממוחשב המסייע לנשים ללמוד במהירות וביעילות את מלאכת תרגול שרירי רצפת האגן. המכשיר מאפשר למטופלת ולצוות המטפל לקבל מידע כמותי אודות יכולת הכיווץ של שרירי רצפת האגן, דהיינו משך ועוצמת הכיווץ, והאם אכן מופעלים השרירים הנכונים. ניתן לבצע חיזוק שרירי רצפת האגן באופן יעיל למדי גם על ידי שימוש בקונוסים בעלי משקל עולה המוחדרים לנרתיק לפרקי זמן קצובים (תרשים 5).

אימון שלפוחית השתן כולל ריקון השלפוחית במרווחים קבועים סביב לשעון (לא כולל את שעות הלילה), באופן שהמטופלת לומדת לרכוש מחדש את השליטה על שלפוחית השתן. גירוי חשמלי הינו אמצעי טיפולי נוסף בשלפוחית שתן רגיזה וכן מהוה כלי עזר בלימוד תרגול שרירי רצפת האגן (תרשים 6).

השינויים המומלצים בדיאטה כוללים בעיקר הפחתת מרכיבים שונים העשויים לגרות את שלפוחית השתן ו/או להגביר משמעותית את תפוקת השתן, דוגמת קפאין ואלכוהול. בנשים עם הטלת שתן לילית מומלץ גם להגביל שתיה לפני השינה.

הזרקה של רעלן הבוטולינום לשלפוחית השתן בדרך ציסטוסקופית מהווה גם כן אמצעי תרופתי חדשני ומבטיח לטיפול בשלפוחית שתן רגיזה.

תרשים 8: המתקן המשמש לביצוע ניתוח TVT

תרשים 7: רשת פוליפרופילן חד-סיבית ממנה עשוי הסרט המשמש לניתוחי מתלה (TVT).

תרשים 9: נוירומודולציה – החדרת האלקטרודה לעמוד השדרה (שלב I)

טיפול ניתוחי

הטיפולים הניתוחיים בהפרעות בנקיטת שתן כוללים  ניתוחי מתלה זעיר פולשניים ( tension free vaginal tape או TVT) שבהם מוחדר סרט סינתטי (תרשימים 8,7) תחת לצינור השפכה התומך בה בעת עליה בלחץ התוך בטני. ברוב המכריע של המקרים נקלט הסרט הסינתטי על ידי הגוף היטב ואינו נדחה על ידו.

בהדרגה צומחים כלי דם ובעקבותיהם רקמת חיבור לתוך הסרט ומחזקים את התמיכה בצינור השפכה. כתוצאה מכך שיעורי ההצלחה בניתוחי המתלה  גבוהים (כ-90%), אחוז הסיבוכים נמוך, וניתן לבצעם במסגרת אשפוז יום, באילחוש אזורי או מקומי.

גם בשלפוחית שתן רגיזה ניתן בחלק מהמקרים לשלב טיפול ניתוחי על ידי השתלת קוצב סוגרים חשמלי (תרשים 9). קוצב זה הדומה מאוד לקוצבים הלבביים, מתחבר לאלקטרודה המוחדרת לעמוד השדרה התחתון ומגרה חשמלית את העצבים המספקים את שלפוחית השתן.

על ידי גירוי חשמלי זה ניתן להפחית במידה ניכרת את התכווצויות שלפוחית השתן במרבית המטופלות. על אף יעילותו המוכחת במחקרים במדינות המערב, טרם הוכנס קוצב הסוגרים לסל הבריאות במדינת ישראל עקב עלותו הגבוהה.

פרופ' יורם אברהמוב-מנהל היחידה לאורוגניקולוגיה וכירורגיה אגנית משקמת, מרכז רפואי 'כרמל' חיפה

 

צרו קשר עם פרופ' יורם אברהמוב